Менопауза, преждевременна менопауза и хормонозаместителна терапия

Уплътнители

Менопаузата настъпва 12 месеца след последната менструация. С този естествен процес в определен период от живота всяка жена ще се срещне. Годините, предхождащи менопаузата, се наричат ​​перименопауза или пременопауза. Може да отнеме на жена няколко години, за да яйчниците да сведат до минимум работата си в производството на естроген и прогестерон, основните полови хормони..

Средната възраст на менопаузата е 51 години. Ако менструацията приключи преди 45 години, те говорят за ранна менопауза.

Хормонална регулация

Възпроизвеждането на жената се регулира от производството на хормони от яйчниците на естроген и прогестерон. Естрогенът е отговорен за месечния менструален цикъл и вторичните сексуални характеристики (например за развитието и функцията на млечните жлези). В допълнение, той подготвя организма за оплождане и раждане. Прогестеронът подготвя матката за възможна бременност и кърмене.
Изчезването на репродуктивната функция по време на менопаузата става на фона на намалено производство на естроген и прогестерон.

Хипоестрогенизмът по време на менопаузата може да доведе до редица симптоми, тежестта на които може да варира значително.

Хормоновата терапия включва приемането на синтетичен естроген и прогестоген и с помощта на изкуствена хормонална подкрепа помага за облекчаване на неприятните прояви на менопаузата..
Няма консенсус дали да приемате или не лекарства по време на менопаузата.
Хормонозаместителната терапия е свързана с различни рискове и затова специалистите са единодушни: ползата от лечението трябва да надвишава възможните странични ефекти.

Ранна менопауза (менопауза)

Клинични особености: менопаузата, придружена от прекратяване на менструацията.

Диагнозата потвърждава повишено ниво на FSH след 3 месеца от момента на аменорея при жена на възраст под 40 години.

Преждевременната менопауза провокира следното:

• първична и вторична яйчникова недостатъчност;
• лъчева и / или химиотерапия за злокачествени новообразувания на тазовите органи или друга локализация;
• рак на репродуктивните органи;
• възпалителен процес / инфекция;
• състояние след хистеректомия;
• наследствена предразположеност;
• генетични синдроми с овариална хипоплазия:
• отстраняване на яйчниците;
• автоимунни заболявания;
• ендометриоза;
• синдром на поликистозни яйчници;
• генитална туберкулоза;
• продължителна терапия на GnRH;
• предизвикване на овулация при безплодие за IVF;
• диабет тип 1;
• болест на Адисон;
• хипоталамо-хипофизни причини.

При някои жени причината за ранна менопауза не може да бъде определена.

Факторите, провокиращи поведение, включват:

• хронична интоксикация с никотин и алкохол;
• затлъстяване / поднормено тегло.

Лечение: хормонозаместителна терапия и корекция на основното заболяване, ако има такова.

Симптоми и признаци на менопауза

8 от 10 жени имат определени симптоми на менопауза. Около 25% от пациентите съобщават за тежки клинични прояви, изискващи медицинска помощ..

Продължителността на първите пратеници на изчезването на функцията на яйчниците е различна: от няколко месеца до няколко години. При повече от половината жени периодът от пременопауза до менопауза е средно 7 години.

Горещи вълни се наблюдават при 3 от 4 жени. Внезапно се появява усещане за топлина в главата, шията, зачервяване на кожата, сърцебиене и безпокойство. Горещите вълни се появяват малко преди менопаузата и могат да продължат няколко години. Броят на пристъпите може да достигне 15 или повече на ден.

Промяната във вазомоторните реакции е най-честият симптом, наблюдаван при жени по време на менопаузата. Точната причина все още не е известна, определена роля е отредена на хипоталамуса. Естрогенът участва в терморегулацията, като модулира нивата на невротрансмитерите в централната нервна система. По време на менопаузата намалението на нивото му може да доведе до промяна в концентрацията на тези предаватели, което провокира горещи вълни, нощно изпотяване и хиперактивност на потните жлези.

• Главоболие;
• умора;
• Раздразнителност;
• безсъние;
• депресия;
• болки в ставите;
• Намалено либидо.

Симптомите в пременопаузата са леки или липсват, а по време на менопаузата менопаузата може да бъде тежка.

Проблеми след менопаузата

След менопаузата тялото претърпява промени:

Кожа и коса

На фона на изчезването на функцията на яйчниците количеството на колаген намалява, което се проявява чрез сухота и изтъняване на кожата, сърбеж, чуплива коса.

Генитална област

Хипоестрогенията забавя секрецията на вагиналните жлези, лигавицата е по-податлива на травма, сухота; развиват се атрофия и изтъняване на лигавицата на уретрата, пикочния мехур, вагината и вулвата. Загубата на еластичност и разтегливост на влагалището води до атрофичен вагинит.

Често жената проявява инфекция на пикочните пътища през този период, която въпреки антибиотичната терапия се повтаря няколко пъти годишно.

Отслабването на мускулите на тазовото дъно с дефицит на естроген и UTI причинява проблеми с контрола на уринирането.

Остеопорозата

Нарушаването на калциевия метаболизъм води до изтъняване на костната тъкан, а ако процесът е значителен, тогава до остеопороза. При това състояние костите се счупват дори при леко нараняване. При 50-годишна жена рискът от счупване е 40%, което обикновено се появява на шията на бедрото, прешлените или дисталната предмишница.

Сърдечно-съдови заболявания

По време на менопаузата се увеличава рискът от сърдечно-съдови заболявания: инфаркти и инсулти. Това се дължи на факта, че защитната роля на естрогена от атеросклеротичните промени е намалена..

На 65-годишна възраст вероятността от сърдечен удар е еднаква при мъжете и жените. Повишената чувствителност към сърдечни заболявания се причинява не само от намаляване на естрогена, но и от промяна в чувствителността към инсулин, натрупване на мастна тъкан и преструктуриране на системата за коагулация на кръвта (риск от тромбоза).

Трябва ли да правя някакви тестове за менопауза

По-често не се изискват кръвни тестове за хормони, за да се установи диагноза, но хормоналните нива могат да бъдат полезни, ако признаци на умираща функция на яйчниците се появят преди навършване на 45 години..

По-задълбочено изследване е оправдано, ако има някакви нетипични прояви или подозирана недостатъчност на яйчниците с неясна етиология.

Важно! Гинеколог трябва да се посещава поне веднъж годишно, дори и да няма симптоми на дистрес.

Трябва ли лечение по време на менопаузата?

Ако клиничните прояви са умерени и качеството на живот не страда, не се изисква специална терапия..

Първоначално на жената се препоръчва да спазва определени правила в поведението:

• да се откажете от лошите навици;
• елиминира факторите, провокиращи симптоми (например ярка светлина, стрес, тлъсти храни и др.)
• регулирайте комфортната температура в помещението с помощта на вентилация, климатизация, вентилатор и др.;
• яжте правилно (повече зеленчуци, плодове, фибри, морски дарове, млечни продукти; по-малко - захар, животински мазнини, сладкиши, пикантни, пушени, кафе);
• пийте достатъчно количество течност (за предпочитане чиста неподвижна вода);
• водете дневник на симптомите, за да се справите с провокиращите фактори: например, ако след силно кафе честотата и интензивността на горещите вълни са се увеличили, по-добре е да го откажете;
• носете удобно бельо, изработено от естествени тъкани, което не причинява прекомерна травма на лигавицата и не провокира развитието на патогенна микрофлора във влагалището;
• приемайте витамини с минерали;
• да не отказва физическото възпитание, да води активен начин на живот; изследвания показват, че физическата активност в продължение на 3 часа седмично подобрява психичното здраве и качеството на живот;
• развийте такъв режим, че да има време за пълноценна почивка през нощта и разходки на чист въздух;
• намери нещо по свой вкус.

Акупунктурата, йога, плуване и други методи за релаксация помагат на някои жени да премахнат неприятните прояви на менопаузата..

Ако тези мерки са неуспешни, тогава прибягвайте до хормонозаместителна терапия, което значително намалява симптомите на менопаузата.

Показания за хормонална заместителна терапия:

• намаляване на вазомоторните симптоми;
• елиминиране на неприятни прояви от урогениталния тракт;
• профилактика на остеопороза;
• преждевременна менопауза;
• състояние след хирургична кастрация.

Хормонални противопоказания

• рак на млечната жлеза;
• рак на ендометриума;
• порфирия;
• чернодробно заболяване в стадия на декомпенсация;
• хипертриглицеридемия;
• тромбоемболични разстройства;
• вагинално кървене с неизвестна етиология;
• ендометриоза;
• маточни фиброиди;
• претърпя сърдечен удар или инсулт;
• коронарна болест на сърцето;
• бременност.

Нежелани ефекти и рискове от ХЗТ с менопауза

Възможни преходни неблагоприятни ефекти:

• гадене;
• подуване на корема, наддаване на тегло, задържане на течности;
• промени в настроението;
• пробивно маточно кървене;
• свръхчувствителност на гърдата.

Потенциални рискове за ХЗТ при жени в менопауза:

• Повишена вероятност от развитие на рак на гърдата по време на лечение с комбинирани хормонални лекарства.

Резултатите от изследванията са противоречиви, но се смята, че по-късно прекратяване на менструацията с използването на естроген увеличава риска от онкологичен процес, включително в ендометриума.

Използването на комбинирана терапия или лечение само с естрогени влияе върху функционирането на системата за коагулация на кръвта.

• Патология на органите на жлъчната система.

Предписването на естроген или комбинирани лекарства допринася за холелитиаза.

Скрининг преди хормонозаместителна терапия

Всички пациенти преди планираната ХЗТ трябва да бъдат внимателно прегледани, планът за преглед включва:

• общ анализ на кръвта и урината;
• липиден профил и ниво на захар на гладно;
• оценка на хормоналните нива, особено за жени с назначаването на продължителни лекарства;
• кръв за хормони на щитовидната жлеза;
• скринингови тестове за остеопороза;
• гинекологичен ултразвук: за измерване на дебелината на обема на ендометриума и яйчниците;
• електрокардиография;
• тест на Папаниколау;
• мамография: извършва се веднъж на 2-3 години от 40 години и ежегодно след 50 години.

В нормалната практика не се изисква биопсия на ендометриума. Въпреки това, необичайното кървене преди или по време на ХЗТ, с неясни резултати от ултразвук, не изключва хистероскопия, дилатация и кюретаж под обща анестезия.

Форми на хормонална терапия

Лечението не е оправдано за всички жени, които са близо до менопаузата или вече са навлезли в този период, тъй като това е нормален процес на стареене..

За подобряване на здравето, според индикациите, хормоните се използват под различни форми:

• вагинални кремове и гелове;
• песари;
• перорални лекарства;
• трансдермални пластири;
• импланти и др..

Изброените формуляри могат да съдържат следните съставки:

• естроген;
• комбинация от естроген и прогестоген.

Режимите на хормонална терапия са променливи и се избират от лекаря, като се вземат предвид резултатите от изследването, съпътстващата патология, тежестта на проявите, възрастта и наличието на матката и яйчниците:

• ежедневен прием на естроген;
• цикличен режим: прогестогенът се добавя в рамките на 10-14 дни на всеки 4 седмици;
• непрекъснат комбиниран режим, при който ежедневно се приемат естроген и прогестоген.

Нехормонални лечения съществуват за симптоми на менопауза. По правило те не са толкова ефективни, колкото хормоналната терапия, но могат да смекчат някои прояви..

Нехормонални лекарства

Нехормонални лекарства за менопауза:

• Фитохормони (хранителни добавки);
• Витамин Е, С, В, D;
• успокояващо;
• Антидепресанти.

Източници на растителни естрогени са соята и червената детелина. Въз основа на тях най-често се произвеждат биологично активни добавки за намаляване на симптомите на менопаузата. Приемат се и растителни екстракти за предотвратяване на сърдечно-съдова патология, за подобряване на метаболитните процеси в организма (ускоряване на липидния метаболизъм).

В допълнение, активните съставки помагат за прочистване на тялото от токсини, понижават холестерола и предотвратяват развитието на злокачествени тумори..

За постигане на ефекта е необходимо да се приемат фитоестрогени за дълго време, обикновено в рамките на 3 месеца, но по препоръка на гинеколог е възможно удължаване на курса на лечение.

Противопоказания: хормонално зависими тумори и индивидуални реакции на свръхчувствителност.

Храни, богати на фитоестрогени:

• соя и нейните производни;
• ленени семена, сусамово семе;
• боб.

Проучванията показват, че запазването на хранителните вещества зависи от метода на термична обработка, а в идеалния случай родните (нелекувани) компоненти се усвояват по-добре от организма..

Селективните модулатори са тригери за естественото производство на естроген. В състава им няма хормони, но активните вещества помагат за нормализиране на хормоналния фон..
Преди да започнете да приемате някакво лекарство, трябва да се консултирате с вашия лекар. Експертите препоръчват някои лекарства само след появата на аменорея..

Растителните екстракти могат да причинят диспептични разстройства, нежност на гърдата и зацапвания.

Плодовитост и менопауза

Въпреки факта, че репродуктивната функция на жената по време на менопаузата избледнява, все още е възможно да забременеете по време на менопаузата. Ето защо, при сексуална активност, си струва да обмислите опциите за контрацепция.

Ако бременността е неприемлива, е необходимо повишено внимание в продължение на 12 месеца от последната менструация, ако сте на 50 или повече години; в рамките на 24 месеца, ако възрастта ви е под 50 години.

Менопаузата не е болест, а естествена част от живота. Ако следвате всички препоръки на лекаря и се придържате към прости правила, този период може да продължи с минимален дискомфорт.

Хормонална заместителна терапия при менопауза: предимства и недостатъци

По време на менопаузата тялото на жената се изгражда отново. Яйчниците спират да произвеждат естрогени и това засяга не само репродуктивната система на жената, но и цялото тяло. Хормонозаместителната терапия при менопаузата улеснява прехвърлянето на този етап, удължава младостта и се отървава от неприятните симптоми. Но дали такова лечение е абсолютно безопасно? Преди да започнете терапия, трябва да се консултирате с вашия лекар, да претеглите плюсовете и минусите, уверете се, че няма противопоказания.

Как протича хормонозаместителната терапия

Менопаузата е естествен период в живота на жената, който е свързан с изчерпване на фоликуларни запаси в яйчниците. Средно менопаузата настъпва на 50–55 години.

В яйчниците естрогенът престава да се произвежда, чувствителността към фоликулостимулиращия хормон (FSH) на хипофизата намалява. Поради това менструацията спира, репродуктивната функция избледнява. Естрогенните рецептори се намират не само в гениталиите, така че цялото тяло страда по време на менопаузата. Най-големият брой естрогенни рецептори има в следните органи и системи:

  • урогенитален тракт;
  • сърце и кръвоносни съдове;
  • костен;
  • Централна нервна система.

Дефицитът на естроген води до промени във всички тези органи. Принципът на хормонозаместителната терапия (ХЗТ) е да замести загубената хормонална функция на яйчниците. Възстановяването на нормалните нива на естроген защитава органите, зависими от естрогена, от патологични промени.

Ползи

Основното предимство е, че употребата на ХЗТ намалява проявите на менопаузен синдром. Вазомоторните и психоемоционални симптоми са спрени, рискът от развитие на остеопороза и фрактури е намален, вероятността от сърдечно-съдови усложнения - инфаркт на миокарда, инсулт е намален.

Облекчаване на ранните симптоми на менопаузата

По време на менопаузата 80% от жените страдат от вазомоторни и емоционално-психологични симптоми.

  1. Вазомоторни симптоми: горещи вълни, прекомерно изпотяване, главоболие, колебания в кръвното налягане.
  2. Емоционално-психологични симптоми: раздразнителност, нарушена памет и внимание, сълзливост, депресия, тревожност.

Ранните симптоми значително намаляват качеството на живот на жената. Хормонозаместителната терапия може да намали тези симптоми след 2-3 месеца от началото на прием на лекарства. В повечето случаи симптомите напълно изчезват, по-рядко те само намаляват..

Превенция на урогенитални заболявания

Специално място сред симптомите на менопаузата заемат урогениталните заболявания. В основата на тяхното развитие е и намаляването на нивата на естроген в кръвта. Вагината, уретрата и пикочният мехур са силно чувствителни към нивата на естроген. Дефицитът на естроген може да доведе до следните симптоми:

  • суха вагинална лигавица;
  • парене и сърбеж във влагалището;
  • болезненост по време на полов акт;
  • уринарна инконтиненция;
  • пролапс на влагалището, матката.

ХЗТ помага да се предотврати развитието на урогенитални заболявания. Могат да се използват както локални, така и системни лекарства. Въпреки това, с урогенитални разстройства, често се посочват локални препарати - вагинални свещички, крем, мехлем. Използването на лекарства, съдържащи естроген, ви позволява да възстановите нормалната структура на лигавицата на влагалището и пикочния мехур, а също така предотвратява развитието на инфекция и възпаление.

Превенция на остеопороза

Остеопорозата е друг често срещан спътник в менопаузата. Костната загуба се увеличава с възрастта на жената. Дефицитът на естроген играе важна роля в разрушаването на костите.

ХЗТ ви позволява да забавите резорбцията на костната тъкан, тоест да намалите скоростта на нейната загуба. Терапията трябва да се предписва възможно най-рано, тъй като загубената костна тъкан вече не се възстановява.

Естрогенната терапия може не само да забави развитието на остеопороза, но и да намали честотата на фрактурите. Ефектът продължава, докато жената приема хормонални лекарства.

Кардиопротективен ефект

Честотата на сърдечните заболявания нараства с възрастта. Особено често при жени по време на менопаузата се появяват следните сърдечно-съдови проблеми:

Естрогените имат положителен ефект върху сърцето и кръвоносните съдове. Те възстановяват функцията на съдовия ендотел, намаляват кръвното налягане, увеличават контрактилната функция на сърцето. В допълнение, защитният ефект се дължи на влиянието на естрогена върху метаболизма на холестерола - с ХЗТ рискът от развитие на атеросклероза се намалява.

недостатъци

ХЗТ не е напълно безопасно лечение. Ако се използва неправилно, терапията може да причини повече вреда, отколкото полза. Лечението с естроген е свързано с висок риск от развитие на рак на гърдата и ендометриума, тромботични усложнения.

Рискът от тромбоза и тромбоемболия

На фона на постоянен прием на лекарства, съдържащи естроген, рискът от тромбоза и тромбоемболия значително се увеличава. Факт е, че естрогените допринасят за хиперкоагулация, тоест за повишен вискозитет на кръвта.

Жените с анамнеза за сърдечно-съдови заболявания, тромбоза и тромбоемболия, остър тромбофлебит имат 3-4 пъти по-висок риск от усложнения.

Белодробната тромбоемболия (белодробна емболия) е опасно състояние, от което трябва да се страхувате, когато предписвате ХЗТ. С белодробна емболия кръвен съсирек навлиза в белодробните артерии и води до тяхното запушване..

Млечен рак

Най-честата причина за отказ на ХЗТ е страхът от развитие на рак на гърдата. И този страх наистина има основа. Установено е, че колкото по-дълго се използва лечение с естроген, толкова по-голям е рискът от рак на гърдата.

ХЗТ обаче не е единственият рисков фактор. Наднорменото тегло, алкохолът, тютюнопушенето, късната менопауза влияят върху развитието на рак не по-малко от ХЗТ.

Преди назначаването на хормонална терапия жената трябва да премине преглед, за да изключи туморите на гърдата (палпация, ултразвук, мамография). Всички жени, приемащи ХЗТ, трябва да се преглеждат редовно..

Ендометриална хиперплазия

Друго злокачествено заболяване, което е свързано с ХЗТ, е ракът на ендометриума. Това се дължи на факта, че естрогените причиняват пролиферативни промени в ендометриума..

Замяната на монотерапията с естроген (без прогестерон) увеличава риска от развитие на хиперпластични процеси и рак на ендометриума повече от 5 пъти. Поради това на жени със запазена матка е показана терапия с комбинирани лекарства, които съдържат естрогени и прогестини. Рискът от развитие на рак на ендометриума по време на комбинирана терапия също се увеличава, но по-малко значително - 0,8-1,2 пъти.

Как да направите правилния избор

Да започне ХЗТ или не е по-трудно решение за жената. Няма единични препоръки, които биха били подходящи за всички без изключение. Рисковете и ползите от такова лечение трябва да бъдат претеглени. Основните показания за ХЗТ включват:

  • остеопороза;
  • висок риск от сърдечно-съдови усложнения (миокарден инфаркт, инсулт);
  • Болест на Алцхаймер;
  • изразени промени в урогениталния тракт.

Наличието на тези заболявания оправдава назначаването на ХЗТ. Използването на хормони ще намали проявите на остеопороза, урогенитални заболявания, също такова лечение има кардиопротективен ефект. В тези случаи ХЗТ ще донесе повече полза, отколкото вреда..

Но не във всички случаи ХЗТ е полезна. Има някои противопоказания за употребата на естроген:

  • дълбока венозна тромбоза;
  • тромбоемболизъм;
  • чернодробно заболяване
  • вагинално и маточно кървене;
  • злокачествени тумори на млечната жлеза;
  • рак на ендометриума.

Преди назначаването на ХЗТ е необходимо да се подложи на преглед. Тя включва следните диагностични методи:

Гинекологична анамнеза и гинекологичен преглед

Гинеколог определя признаците на менопаузен синдром (горещи вълни, сухота и сърбеж във влагалището, уринарна инконтиненция и др.).

Изследването се извършва и при огледалата, колпоскопията, онкоцитологичното изследване, изследването на млечните жлези. Гинекологичният преглед е насочен към установяване на противопоказания за ХЗТ - туморни образувания на гърдата и матката, маточно кървене.

Проучването на соматичната история

Разкрива се наличието на соматични заболявания, при които използването на естроген е противопоказано. Например анамнеза за чернодробно заболяване, анамнеза за тромбоза и тромбофлебит, нарушен метаболизъм на мазнините.

При необходимост се предписват допълнителни тестове: биохимичен кръвен тест, коагулограма.

Ултразвуково изследване на тазовите органи

На първо място се обръща внимание на дебелината на ендометриума.

Провежда се за откриване на новообразувания в млечната жлеза..

Препарати за хормонална заместителна терапия с менопауза

ХЗТ може да се проведе под формата на системна, локална или комбинирана терапия. Основният компонент на лечението е естрогенът. Лекарствата се избират индивидуално, те трябва да бъдат предписани от лекар. Изборът на лекарства зависи от възрастта на жената, продължителността на менопаузата, наличието на съпътстваща патология.

Системна терапия

За системна терапия се предписват хапчета, които съдържат естроген. Предписват се ниски дози естроген, които съответстват на нивото на ендогенен естрадиол.

Изолираното приложение на естроген е свързано с висок риск от развитие на хиперплазия и рак на ендометриума, а рискът от тромбоза и жлъчнокаменна болест също е няколко пъти по-висок..

В тази връзка комбинираните препарати, съдържащи естрогени и прогестерон, се използват по-често. Комбинираните лекарства за системна употреба включват:

При жени в менопауза комбинираните лекарства се предписват непрекъснато, за да се избегне циклична менструация. Използват се следните лекарства:

  • Клиогест (2 mg естрадиол, 1 mg норетистерон ацетат);
  • Livial (2,5 mg тиболон).

Монотерапията с естроген се предписва само на жени с отстранена матка. За заместваща терапия с чисти естрогени се използват:

Съществува нов клас съвременни лекарства - селективни модулатори на естрогенни рецептори. Те имат ефект, подобен на ефекта на естрогена върху костите и сърдечно-съдовата система, но не засягат други тъкани. Тоест, страничните ефекти върху матката и млечната жлеза са изключени, рискът от ендометриална хиперплазия и рак не се увеличава. Основният представител на тази група е Ралоксифен..

Локална терапия

Лечението може да включва използването на не само системни, но и локални лекарства. Може да се предписват лекарства под формата на мехлеми, гелове, вагинални супозитории..

Локалната терапия помага при урогенитален синдром - сухота на вагиналната лигавица, болезненост и сърбеж, инконтиненция на урина.

Предписват се вагинални супозитории или Ovestin гел, естрогенов крем. Съставът на местните препарати включва естриол, който възстановява pH и микрофлората на влагалището, нормалната структура на лигавицата. В този случай местните лекарства не водят до пролиферация на ендометриума или други странични ефекти, присъщи на системната терапия. Локалната терапия се предписва в поддържащ режим за период над 6 месеца.

Видео

Предлагаме ви да гледате видео по темата на статията.

Какви лекарства да пием при менопауза от ново поколение?

Хормоналните хапчета в менопаузата са лекарства, които се използват за компенсиране на естествен дефицит на естроген или на хормонозаместителна терапия (ХЗТ). Промените в женското тяло, свързани с инхибиране на функцията на яйчниците, започват след навършване на 45 години, но тежки симптоми на настъпване на менопаузата се появяват до 50-55-годишна възраст. Хормоните в хапчетата не могат да възстановят младостта, но те улесняват прехода към период на репродуктивна почивка..

Предимства и недостатъци на хормонозаместителната терапия

При 51% от жените се диагностицира тежък ход на менопаузата, при който се наблюдават следните симптоми:

  • горещи вълни, по-често вечер или през нощта;
  • изпотяване
  • тахикардия, скокове на кръвното налягане;
  • промени в настроението;
  • намалено либидо;
  • вагинална сухота;
  • уринарна инконтиненция.

С намаляване на функцията на половите жлези нараства рискът от атеросклероза, сърдечни и съдови заболявания и ранна остеопороза. Вегетативните разстройства засягат поведението на жените, влошават връзката й с околните.

При 33% симптомите на менопаузата са леки, други 16% показват леки симптоми. Затова повечето жени се нуждаят от гинекологична помощ и хормонални лекарства, които по време на менопаузата облекчават състоянието. Недостатъкът на терапията е голям брой противопоказания, които трябва да се имат предвид, за да се намали рискът от усложнения.

Видове лекарства за менопауза

Разработени и приложени са 3 основни дозови режима за хормонозаместителна терапия:

  • монотерапия с естрогени или гестагени;
  • комбинация от естрогени с прогестогени;
  • комбинация от астрогени на естроген.

Нехормонални хапчета за менопауза се използват, ако има абсолютни противопоказания за употребата на хормони, но без лечение състоянието на жената се влошава.

Хапчета за естроген

Лекарства за хормонална терапия, които включват само естрогени, могат да се използват само при жени с отстранена матка. Това се дължи на пролиферативния ефект на женския хормон и на повишения риск от развитие на рак на ендометриума. Също така, при миома или ендометриоза, чистите естрогени стимулират прогресията на патологията..

Използват се таблетки Estrofem, които съдържат 2 mg естрадиол. Тези хапчета за менопауза се предписват на жени след 50 години всеки ден от всеки ден. Но при запазена матка и менструация те се пият от 5-ия ден на цикъла.

Комбинирани хапчета за менопауза

Таблетките от изразени горещи вълни по време на менопаузата могат да се използват в непрекъснат или цикличен режим. Често гинеколозите предписват комбинирани орални контрацептиви на пациенти под 50 години, като етап от подготовката за ХЗТ. Те помагат за регулиране на нарушенията на цикъла, предпазват от бременност и подобряват общото благосъстояние. Оптималните лекарства през този период са трифазни КОК Klayra, Triregol.

След 50 години таблетките за менопауза са заменени от комбинирани хапчета на базата на естествен естроген и допълнени с гестагенен компонент. Следните видове прогестини са ефективни:

  • levonogrestrel;
  • ципротерон ацетат;
  • норгестрела;
  • медроксипрогестерон ацетат;
  • норетистерон ацетат.

При използване на хормонална заместителна терапия за сложна менопауза лекарството се избира индивидуално. В първата фаза на цикъла жена приема хапчета, съдържащи само естрадиол, а във втората - комбинацията му с прогестини. Комбинацията от естрогени с андрогени рядко се използва поради големия брой странични ефекти..

Билкови лекарства за менопауза

С менопаузата могат да се използват билкови хормони, които включват фитоестрогени. Това са естествени молекули, които наподобяват женски хормони по структура и въздействие в организма. Основните класове вещества включват:

  • лигнани - изолирани от черупките на културите, съдържащи се в ориз, ядки, плодове, семена, растителни влакна;
  • изофлавоноиди - намира се в соята, нар, фурмите, слънчогледовите семки, червената детелина, полът на метаболизма в червата се превръща в вещества с естрогенна активност;
  • куместани - намира се в ядките, семената и богатите на фибри зеленчуци.

Лекарите предписват женски хапчета за менопауза въз основа на растителни компоненти, ако пациентът откаже да приема хормони или голям брой абсолютни противопоказания за ХЗТ. Най-често лекарствата се използват под формата на таблетки или капки Klimonorm, Qi-Klim. Той се прави на базата на екстракта от цимицифуга, мелбозия и рапонтицин.

В категорията на хранителни добавки при менопауза със слаб хормоноподобен ефект се използват следните:

  • Менофорс - като част от витамини от група В, аскорбинова киселина, желязо, цинк, калий, фосфор, мед, флавоноиди и етерично масло от камфор, добавката няма естрогенна активност;
  • Serelis е патентовано лекарство с недоказан механизъм на действие, не съдържа фитоестрогени, но съдържа екстракт от цветен прашец и витамин Е;
  • Менса - добавка на базата на комплекс от витамини Е, С, група В и микроелементи с добавка на изофлавоноиди.

Внимание! Не бива да се очаква, че билковите добавки облекчават симптомите на менопаузата. Те могат да помогнат само при леко нарушение на здравето, при спазване на препоръките на други лекари..

Рейтинг на най-добрите хормонални хапчета за менопауза

Хормоналните лекарства от ново поколение с менопауза принадлежат към лекарствата от етроген-гестагенния тип, но с коренно нов механизъм на действие. Те включват Тиболон и неговите аналози Livial, Ladybon. Цената на лекарствата от 1000 до 2800 рубли.

Компонентите на таблетките влияят на хипоталамо-хипофизната система, предизвикват намаляване на нивото на LH и FSH, които стимулират функционално неактивните яйчници. Допълнителен положителен ефект е подобряване на метаболизма на калций, намаляване на риска от остеопороза, нормализиране на либидото, автономни разстройства и настроение.

Сред хапчетата за менопауза, които наистина помагат, е Kliogest. Това е естроген-прогестоген, който може да се приема без прекъсване. Опаковка от 28 таблетки.

Добър ефект дават хормоналните хапчета, които могат да се използват за жени след 40 години и по-късно през менопаузата на базата на естествен естрадиол валерат. Те включват:

  • Климен - цената е 1085 рубли;
  • Климонорм - от 670 до 830 рубли;
  • Циклопрогинова - цена около 850 рубли;
  • Divina - цена 645-750 рубли.

Най-добрите нехормонални лекарства за жени с менопауза са Климонорм и Ци-Клим.

Как да изберем хормонални хапчета за ХЗТ

Хапчетата за менопауза от горещи вълни и други симптоми се избират индивидуално в зависимост от тежестта на състоянието, съпътстващите заболявания, които могат да бъдат противопоказание за лечение.

В началния етап първите признаци на наближаването на менопаузата се появяват от вегетативната нервна система и пикочно-половите органи. Може да се случи удължаване на цикъла, неговите неуспехи поради липсата на овулация и малоценност на втората фаза. Често има силно кървене в средата на цикъла. Ако жената има тежки признаци на менопауза, ХЗТ трябва да започне, за да намали риска от сериозни усложнения.

При запазена матка лекарят не предписва само естрогени. Ако искате да приемате Estrofem, той се допълва с всякакви гестагенови таблетки:

  • didrosterone;
  • левоноргестрел;
  • medroxygiposterone;
  • прогестерон.

Понякога тези таблетки се използват като монотерапия, ако се диагностицира фиброид или ендометриоза..

Правила за приемане на хормонални таблетки с менопауза

С менопаузата се предписват хормонални лекарства за ежедневна употреба. Със запазена менструация през първата половина на цикъла от 9-12 дни, жена пие естрадиол валерат, след края на 10-12 дни се предписва комбинирано лекарство.

Таблетките трябва да се пият по едно и също време на деня, не се препоръчва да се променя времето на приемане. Оптимално е да правите това сутрин, както обикновено такъв режим съвпада с естествените циркадни ритми.

Внимание! Не се препоръчва самостоятелно да отменяте хормоналното лекарство, да го замените с друго. Това може да доведе до нарушаване на фона, увеличаване на тежестта на страничните ефекти..

Показания за употребата на хормонални хапчета

ХЗТ се предписва за краткосрочни и дългосрочни показания, които включват:

  • автономни нарушения;
  • вазомоторни нарушения;
  • козметични отклонения;
  • психоемоционални проблеми.

Дългосрочните индикации за ХЗТ включват:

  • урогенитални и сексуални разстройства;
  • превенция на сърдечните заболявания;
  • намален риск от остеопороза;
  • Превенция на болестта на Алцхаймер.

Жените, които нямат симптоми на менопауза, не се предписват ХЗТ.

Противопоказания

Забранено е приемането на хормонални таблетки за ХЗТ, ако една жена има следните противопоказания:

  • анамнеза за матка, гърда или наскоро диагностицирана;
  • кървене с неизвестен произход;
  • ендометриална хиперплазия, която не е лекувана;
  • склонност към тромбоза, предишна тромбоемболия;
  • скорошен инфаркт на миокарда, инсулт;
  • високо кръвно налягане;
  • тежко чернодробно заболяване;
  • fermentopathy;
  • алергични към компонентите на лекарството.

С повишено внимание ХЗТ се предписва при жлъчнокаменна болест, миома, мигрена, епилепсия, астма или тромбоза. Не започвайте лечението за първи път при жени над 65 години или използвайте таблетки само за предотвратяване на инфаркт и инсулт.

Възможни странични ефекти

Таблетките за ХЗТ не предотвратяват напълно овулацията, изключение е лекарството Tibolon. Следователно, при незащитен полов акт, една жена може да забременее. Не забравяйте да използвате контрацепция през този период, защото носенето на дете е придружено от голям брой рискове и усложнения.

Страничните ефекти по-често се проявяват в първите месеци на терапията, по-късно те преминават без специално лечение. Може да се наблюдава гадене, храносмилане. Ако има рискови фактори през първата година от лечението, голяма вероятност от тромбоза.

Ако използвате хормони в таблетки, можете да отслабнете, ако се храните правилно, намалете общия прием на калории, движете се много. Но по-често жените се възстановяват през този период поради намаляване на базалния метаболизъм. Акнето, повишената мазнина на кожата и увеличения растеж на косата по ръцете и краката могат да се появят с комбинация от естроген и андроген.

Проучванията показват, че при ХЗТ за повече от 5 години рискът от рак на гърдата се увеличава. Следователно, предпоставка е при продължително лечение да се използва комбинация от естроген и прогестоген.

Какво може да замени таблетките

Хормоналните таблетни препарати за жени след 50-60 години не винаги се понасят добре, а ефективността на фитоестрогените не е достатъчно висока. Следователно, за да се намалят симптомите на менопаузата, могат да се използват други методи за доставяне на хормони..

Кръпки

Естрогенните трансдермални пластири имат предимства пред други средства. Те трябва да бъдат залепени за кожата 1 път седмично в продължение на 3 седмици, след което правят почивка в продължение на 7 дни. Лекарството Klimara е популярно, цената е 890-1130 рубли. След нанасяне върху кожата, всеки ден се отделя 50 μg естроген, който навлиза в кръвта и поддържа постоянна концентрация на хормона в кръвта..

Хормоналните пластири са показани за ранни симптоми на менопаузата, когато жената има автономни нарушения, вагинална сухота и нарушения на уринирането. През този период можете да направите без хапчета.

Хормоновите гелове се използват за лека менопауза. В продажба са лекарствата Estrozhel и Divigel. ХЗТ започва с минимална доза от 1 g гел, който се прилага върху сухата кожа на корема, раменете, долната част на гърба или едно от дупето. Трябва да намажете продукта едновременно, отклонение от повече от 12 часа може да доведе до хормонална недостатъчност. За жени след 65-годишна възраст гелът не се препоръчва.

Свещи

Хормоналните супозитории с менопауза съдържат само естрогенния компонент. Монотерапията е ефективна при жени със симптоми на вагинална сухота, урогенитални разстройства. Но непрекъснато използване на свещи не се препоръчва. Лечението започва с подбор на дозата. Първо, 1 супозитория се слага ежедневно, докато се постигне терапевтичен ефект. След намаляване на симптомите, подобряване на интимния живот, дозировката постепенно се намалява. Най-често е достатъчно да използвате свещи веднъж седмично..

Препоръки на лекари и прегледи на жени

Лекарите препоръчват използването на ХЗТ, ако е указано, ако има признаци на подход за менопауза. Лекарствата трябва да се избират от лекаря, за да се намалят рисковете от опасни нежелани ефекти. Трябва също така да се помни, че началото на менопаузата е по-тежко при жени с нелечен предменструален синдром. Според жените хапчетата с менопауза дават добър ефект, ако са правилно подбрани.

На 55 имаше силни приливи и отливи, спеше лошо, не можеше да работи. Отидох при гинеколога, тя ми предписа хапчетата, които пия вече втора година. чувствам се добре.

Интимният живот започна да страда, сухота се появи във влагалището. Смазочните материали не помогнаха, затова реших да видя лекар. Тя предписа свещи с хормони, които бяха достатъчни, за да подобрят състоянието си. И не чувствам други симптоми на менопаузата.

Хормонална заместителна терапия в менопауза

Хормофобията е здраво вкоренена в съзнанието на нашите жени. "На форумите дамите се плашат взаимно с ужаси относно хормонозаместителната терапия (ХЗТ), от която се мажат, покриват се с косми или дори се разболяват от рак." Наистина ли е така, нека се опитаме да го разберем заедно!

Менопаузата е един от физиологичните процеси, които засягат цялостното женско тяло..

I. В зависимост от възрастта на прекратяване на последната менструация менопаузата се разделя на:

  • Преждевременна менопауза - прекратяване на менструацията на 37–39 години.
  • Ранна менопауза - прекратяване на менструацията след 40–44 години.
  • Късна менопауза - прекратяване на менструацията след 55 години.

II. При менопаузата се разграничават следните фази:

Перименопаузата е периодът от началото на намаляване на функцията на яйчниците до началото на менопаузата.
Клинично отражение на променената функция на яйчниците в пременопаузата са менструалните цикли, които могат да бъдат от следния характер: редовни цикли, редуващи се редовни цикли със закъснения, менструални закъснения от седмица до няколко месеца, редуващи се забавяния на менструацията с маточно кървене.
Продължителността на пременопаузата варира от 2 години до 10 години.

Менопаузата е последната независима менструация в живота на жената. Възрастта на менопаузата се установява ретроспективно - след 12 месеца отсъствие на менструация.

Постменопаузата продължава от менопаузата до почти пълно прекратяване на функцията на яйчниците. Тази фаза на менопаузата предхожда настъпването на старостта. Разграничават ранна - (3-5 години) и късна постменопауза.
Менопаузата се характеризира с пълно нарушение на секрецията на полови хормони - естроген, прогестерон и андрогени. Добре известно е, че дефицитът на естроген води до появата на психо-вегетативни симптоми (горещи вълни, лошо здраве), урогенитална атрофия, образуване на остепеничен синдром (остеопороза), развитие на затлъстяване и метаболитен синдром (увеличава риска от захарен диабет) и нарушен липиден метаболизъм (увеличава риска от атеросклероза).

* Можете да научите повече за всички процеси, които се случват по време на менопаузата от нашата статия „MANOPAUSE“.

ХЗТ е не само продължителността на живота. Половите хормони осигуряват на жената запазването на здравето и до известна степен удължават младостта й. Защо ние и нашите пациенти не бързаме да приемаме ХЗТ? Според професор V.P. Оценител, в Москва само 33% от гинекологичните лекари сами приемат ХЗТ, в Санкт Петербург - 17%, докато, например, в Швеция тази цифра е 87%. Ако ние, лекарите, не бързаме да си помагаме, чудно ли е, че само 0,6% от руските жени приемат ХЗТ.

Защо разликата между чуждестранните и вътрешните данни по отношение на ХЗТ е толкова голяма? За съжаление, руската „лапотная” медицина продължава да се основава на назначенията върху личен опит, предразсъдъци, спекулации, единно авторитетно (авторитарно) мнение за светила или просто работи както обикновено. Световната медицина основава своите препоръки на базата на доказателствена медицина - резултатите от клиничните изпитвания, на научно доказани факти.

И така, какво ни казва медицината, основана на доказателства за ХЗТ:

* употребата на нискодозови ХЗТ (1 mg / ден естрадиол) има същия ефект върху кръвния липиден спектър като статините (лекарства за понижаване на холестерола);

* ранното начало на ХЗТ (перименопауза) може да намали общата смъртност с 30%, поради намален риск от сърдечно-съдови заболявания;

* оценка на ефекта на ХЗТ върху въглехидратния метаболизъм показа, че ХЗТ или не влияе, или има положителен ефект върху показатели като гликиран хемоглобин, гликемия на гладно и концентрация на инсулин. Проучване на 14 000 жени с диабет показа, че жените, приемащи ХЗТ, имат значително по-ниско ниво на гликиран хемоглобин в сравнение с тези, които не са получавали естрогенна терапия;

Много често пациентите питат за ефекта на ХЗТ върху риска от рак на гърдата:

- HERS и WHI проучванията, които се считат за „златен стандарт“, показват, че комбинираната употреба на конюгиран етинил естрадиол и медроксипрогестерон ацетат (този компонент се съдържа в препарати divin, divisek и indivin) доведе до леко увеличаване на риска от развитие на агресивен рак на гърдата;

- В изследването на WHI се наблюдава увеличение на случаите на агресивен рак на гърдата, използващ естрогени и прогестини, докато в групата, приемаща само естрогени, честотата на заболеваемост намалява;

- Проучването E3N показва намаляване на риска от рак на гърдата с комбинация от 17-Ь-естрадиол и дидрогестерон (Femoston). Няма едно обяснение на този факт; възможно е този положителен ефект да бъде медииран чрез намаляване на тежестта на затлъстяването, известен рисков фактор за рак на гърдата;

- идентифицираните случаи на рак на гърдата, особено през първите три години на ХЗТ, са по-склонни да показват проявата на туморен процес, вече съществуващ преди ХЗТ;

- позиция на международното общество за менопаузата (2007 г.): жените, приемащи ХЗТ, трябва да бъдат предупредени, че рискът от развитие на рак на гърдата не се увеличава в рамките на 7 години от приема на ХЗТ.

Така че, използването на хормонална заместителна терапия предоставя реална възможност за коригиране на проявите на естроген-дефицитно състояние и, следователно, за лечение и предотвратяване на ранни и късни усложнения на менопауза синдром при жени от по-възрастната възрастова група. ХЗТ, стартиран до 60 години, намалява общата смъртност с 30-35%, е превенцията на много заболявания, включително сърдечно-съдови, остеопороза и болест на Алцхаймер.

Както всяко друго лечение с ХЗТ, има противопоказания и странични ефекти..

Противопоказанията за хормонозаместителна терапия са:

  • бременност;
  • остър хепатит;
  • остра тромбоза на дълбоките вени;
  • остра тромбоемболична болест;
  • нелекувани тумори на гениталиите, млечните жлези;
  • менингиом.

Противопоказания за употребата на определени полови хормони:

За естроген:

  • рак на млечната жлеза;
  • ендометриален рак;
  • тежка чернодробна дисфункция;
  • порфирия;
  • естроген-зависими тумори.

За гестагени:

Преглед на пациента преди ХЗТ

Задължителен:

  • Ултразвук на тазовите органи (матката и яйчниците);
  • Намазка за онкоцитология от шийката на матката;
  • Преглед от мамолог (мамография или ултразвук на млечните жлези);
  • Кръвни хормони: TSH, FSH, естрадиол, пролактин, кръвна захар;
  • Коагулация на кръвта - коагулограма;
  • кръвна биохимия: ASaT, ALaT, общ билирубин, кръвна захар.

Допълнителен:

  • липиден профил;
  • дензитометрия
  • генетично предразположение към артериална и венозна тромбоза с ХЗТ.

Препарати за хормонална заместителна терапия:

  1. "Чисти" естествени естрогени - естроген, дивигел под формата на гел, пластир за катерене, прогинова, естрофем.
  2. Комбинация на естрогени с гестагени: модерна комбинация от естествени хормони „естроген-утрожестан“, двуфазна комбинирана (клемен, климонорм, дивина, циклопрогинова, фемостон 2/10, дивитрен - естрадиол валерат за 70 дни, след това 14 дни медроксипрогестерон ацетат).
  3. Монофазни комбинирани препарати: cliogest, femoston 1/5, gynodian-depot.
  4. Тъканно-селективен регулатор на естрогенната активност: ливиален.

Как да разбера този огромен океан от ХЗТ наркотици, кое лекарство да изберем? Отговорите на следните въпроси могат да помогнат в това:

Какви са компонентите на ХЗТ??

Съставът на ХЗТ обикновено включва 2 компонента: естроген и прогестин (гестаген). Естрогенът елиминира основните прояви на естрогенна недостатъчност: горещи вълни, урогенитални разстройства, остеопороза, атеросклероза и др. Прогестините са необходими за защита на матката от защитното (стимулиращо) действие на естрогените (хиперпластични процеси на ендометриума и др.). При отсъствие на матката, един естроген може да се използва като ХЗТ, без прогестин.

Кое лекарство да избера?

Основният принцип на ХЗТ е изборът на най-безопасните лекарства, които могат да се използват при жени с различни екстрогенитални патологии, с цел предотвратяване на остеопороза и атеросклероза. Еволюцията на лекарствата за ХЗТ върви главно в две посоки:

I. Подобряване на прогестогенния (прогестогенния) компонент, лишен от ефекта върху теглото на жената, нейната коагулационна система, но в същото време защити матката от влиянието на естрогенния компонент. Днес най-близкият до природния прогестерон (UROZHESTAN) е дидрогестерон, дроспиринон, диеногест.

II. Намаляване на дозата на естрогенния компонент. Основният принцип: „колкото е необходимо, колкото е възможно по-малко“. Много - необходимо е за подобряване на общото благосъстояние, предотвратяване на остеопороза, атеросклероза, предотвратяване на урогенитални разстройства. Малко е възможно да се намалят или изравнят страничните ефекти върху матката. У нас се използват естествен естроген (ESTROGEL, DIVIGEL), естрадиол валерат и 17 β-естрадиол.

Ето защо, когато избирате лекарство за ХЗТ, вашият гинеколог трябва да се ръководи от свойствата на гестагенния компонент, който осигурява надеждна защита на ендометриума, не влияе на въглехидратния и мастния метаболизъм и не провокира развитието на рак на гърдата. Най-близките до естествените прогестерони са лекарствата от третото поколение прогестогени - дидрогестерон, дроспиренон, диеногест.

Сравнителна таблица ефектът на прогестините върху липидния, въглехидратния метаболизъм и кръвосъсирването

По този начин само 3 прогестогена: естественият прогестерон и дидрогестерон, дроспиренон не влошават метаболизма на холестерола и не влошават развитието на атеросклерозата и не влияят на захарния метаболизъм, нямат тромботичен ефект, са най-безопасните във връзка с развитието на рак на гърдата. Ето защо, заедно с гинеколог, трябва да изберете препарат за ХЗТ, който съдържа едно от тези вещества (утрожестан, дидрогестерон или дроспиренон) като втори компонент.

Следните препарати отговарят на тези изисквания: естроген (дивигел) + утрожестан; femoston; ангелика.

Кой е най-добрият начин за употреба на наркотици??

Пероралното приложение е използването на таблетни форми на лекарства, следователно, тези лекарства със сигурност ще повлияят на черния дроб.

При пациенти с чернодробна патология е за предпочитане трансдермалното приложение на естрогени (кожен естрогенен гел или дивигел гел) в комбинация с интравагинална употреба на Утрожестан (или спирала MIRENA)..

Какви схеми на лечение да изберете?

При наличие на матката в перименопаузата предписвайте комбинирана терапия с циклични лекарства - естроген + прогестоген, които имитират нормалния менструален цикъл. Предпочитани лекарства с ниско съдържание на естроген до 1 mg (естроген или дивигел или катерач + Utrozhestan или Duphaston или MIRENA; Femoston 1/10 и 2/10 и т.н.).

При жени в менопауза с матка е показана продължителна терапия с естроген + прогестоген, която не дава менструално кървене, за предпочитане ниски дози естроген (естроген или дивигел или катерене + утрожестан или дуфастон или MIRENA; фемостон 1 5, ангелика).

При хирургична менопауза - при отстраняване на матката (без шийката на матката) е достатъчен един компонент на ХЗТ - естроген (тъй като защитата на ендометриума вече не е необходима), за тази цел могат да се използват лекарства - естроген, дивигел, климар, прогинова, естрофем.

Колко време да приемате ХЗТ?

Продължителността на ХЗТ днес не е ограничена. Обикновено 3-5 години са достатъчни за спиране на симптомите на менопаузата.

Всяка година гинекологът, заедно с пациента, оценява ползата и риска и индивидуално взема решение относно продължителността на ХЗТ.

Колко често да посещавате гинеколог и да бъдете прегледани, когато използвате ХЗТ?

По време на ХЗТ една жена трябва да посещава гинеколог поне веднъж годишно за извършване на колпоскопия, ултразвук на таза, ултразвук на матката или мамография, както и биохимични параметри на кръвта (кръвна захар, ALT, AST, коагулограма)!

Пациентката обсъжда всички въпроси, свързани с ХЗТ, с своя гинеколог. Ако гинекологът откаже на пациента да предпише ХЗТ и не обясни причината за това, консултирайте се с друг специалист и разрешете всичките си въпроси